AFECTAREA CORONARIANĂ ÎN TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ

REVISTA ROMANA DE CARDIOLOGIE 2011, nr.2

AFECTAREA CORONARIANĂ  ÎN TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ

-CE TREBUIE SĂ ŞTIE CARDIOLOGUL-

PREZENTARE DE CAZ

Mihaela Rugină¹, L. Predescu¹, M. Postu¹, V. Molfea¹, I.M.Coman^1,2

 

Rezumat: Sindromele coronariene acute apărute în contextul trombocitemiei esenţiale sunt rar întâlnite, fiind raportate doar câteva cazuri in literatura de specialitate. Prezentam cazul unei paciente cu un numar scazut de factori de risc cardiovasculari, diagnosticata in urma cu 12 ani cu trombocitemie esentiala, care se prezinta pentru o durere retrosternala prelungita cu modificari electrocardiografice. Coronarografic se deceleaza o stenoza de 50% pe artera descendenta anterioara, pacienta fiind externata cu recomandarea de a continua tratamentul medicamentos. Se trec in revista principalele mecanisme de aparitie a sindromului coronarian acut in cadrul trombocitemiei esentiale.

Cuvinte cheie: sindrom coronarian acut, trombocitemie esentiala, rezistenta la aspirina

 

Abstract: Acute coronary syndromes occurred in the context of essential thrombocythemia are rare, few cases were reported in the literature. We present a patient with few cardiovascular risk factors, diagnosed 12 years ago with essential thrombocythemia who presented for a prolonged chest pain with electrocardiographic changes. Coronary angiography detected a 50% stenosis on the anterior descending coronary artery. The patient was discharged with the recommendation to continue medical treatment. We reviewed the main mechanisms of occurrence of acute coronary syndromes in essential thrombocythemia.

Key words: acute coronary syndrome, essential thrombocythemia, aspirin resistance

 

Trombocitemia esenţială (TE) este o boală mieloproliferativă de etiologie necunoscută caracterizată prin proliferarea monoclonală anormală a megacariocitelor^[1] . TE  se însoţeşte mai ales de evenimente trombotice arteriale sistemice, dar şi venoase, şi într-o măsură mai mică de evenimente hemoragice^[2] . TE este o afecţiune relativ rară cu o incidenţă anuală de 1,5-2,4/100000^[2]. În mod normal ea este descoperită la un pacient asimptomatic prin evidenţierea incidentală a unui număr mare de trombocite în timpul unei evaluări de rutină (80% din cazuri) sau la un pacient cu evenimente trombocite sau hemoragice (20% din cazuri)^[3] . Diagnosticul TE este unul de excludere şi se bazează pe evidenţierea unui număr de trombocite mai mare de 600*10³/μL, iar biopsia medulară trebuie să arate o proliferare celulară în special pe linia megacariocitară. Riscul de tromboză poate fi redus prin scăderea numărului de trombocite, ţinta fiind de <600*10³/μL trombocite^[1][3] . Hidroxiureea (la o doză de start de 15 mg/kg) plus aspirină scad riscul de tromboze arteriale cu mai mult de 90%^{[4] [7]}.

 

1 Institutul de Urgenta pentru Boli     Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu 2 Facultatea de Medicină si Farmacie “Carol     Davila”, Bucuresti   Adresa de contact: Dr.     Mihaela Rugina, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof.     Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti E-mail     rugina.mihaela@gmail.com

 

 

 

 

 

Sindromele coronariene acute apărute în contextul trombocitemiei esenţiale sunt rar întâlnite, fiind raportate doar câteva cazuri. În contextul unui număr mare de trombocite, dubla antiagregare poate să nu fie suficientă^[7]. Riscul pentru un eveniment cardiovascular poate fi chiar mai mare la pacienţii cu stenturi coronariene^{[5] [6]}.

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 57 de ani, hipertensivă (TA max=150 mmHg), cu trombocitemie esenţială diagnosticată în anul 1999, tromboflebite superficiale şi profunde membre inferioare recurente, operaţie de varice membre inferioare (2010) care se internează pentru o durere anginoasă de repaus, cu caracter constrictiv, cu durată de aproximativ 2 ore aparută în urmă cu o săptamână înaintea prezentării la Clinica de Cardiologie, fiind primul episod anginos din viaţă. Pacienta nu are un istoric de dislipidemie, diabet sau evenimente hemoragice. La examenul obiectiv, pacienta are o stare generală bună, IMC = 25 kg/m² , TA=140/80 mmHg, AV = 68/min, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri cardiace şi vasculare, fără semne de congestie sistemică şi pulmonară, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri.

Electrocardiograma de la internare relevă ritm sinusal, AV=80/min, ax QRS la 20 de grade, unde T negative în teritoriul antero-lateral (V1-V5) (figura 1). O electrocardiogramă făcută în urma cu o săptămână la momentul debutului durerii nu evidenţiază undele T negative din V1-V5 (figura 2). Astfel este de menţionat această evolutivitate electrocardiografică sugestivă pentru un proces ischemic în teritoriul antero-lateral (figura 2, figura 3).

 

 

 

 

Figura 1. Electrocardiografie la internare: Ritm sinusal, Av =     89/min, Ax QRS = 20 grade, unde T negative, simetrice în V1-V5, DI, aVL.

Figura 2. Electrocardiografie la debutul durerii anginoase: Ritm sinusal,     AV=100/min, Ax QRS = 20 grade, unde T pozitive in V2-V6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biologic se remarcă o leucocitoză uşoară (10.27*10³/μL) cu neutrofilie (75.8%), uşoară poliglobulie hipocromă microcitară (eritrocite = 8.2*10⁶/μL, hemoglobină = 16 g/dl, hematocrit = 52.3%, MCV=63.8 fL, MCHC=30.6 g/dl), trombocitoză (501*10³/μL), sindrom inflamator (fibrinogen = 603 mg/dl, VSH 1h = 43 mm), uşoară hiperpotasemie (K+=5,51 mml/l), o sideremie de 37.1 mml/L, CK, CK-MB normale cu Troponina I negativă. Determinarea factorilor

trombofilici  au evidenţiat o uşoară scădere a proteinei S (57%, cut off = 60-140%) care a fost interpretată ca o scădere reacţională în contextul sindromului inflamator, proteina C global = 0,68 (cut off = 0,8), o valoare crescută a D-dimerilor (1,02 µg/ml), precum şi prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei. Alti factori trombofilici au avut valori normale (proteina C =79%, antitrombina III = 82%).

 

 

 

 

Figura 3. Electrocardiografie în timpul durerii anginoase: Ritm sinusal, AV=75/min, Ax QRS = 20     grade, unde T negative, simetrice, ample în V2-V6, DI, aVL cu o amplitudine     maximă de 7 mm.

 

 

 

 

 

 

Radiografia cardio-pulmonară în incidenţă postero-anterioară evidentiaza cord de dimensiuni normale si fara modificari pleuropulmonare.

Ecocardiografia evidenţiază cavităţi de dimensiuni normale, funcţie sistolică prezervată (fractie de ejectie = 60%), fără regurgitări valvulare, fără hipertensiune pulmonară, o uşoară scleroză a valvelor aortice şi un endocard uşor hiperecogen (figura 4). Examenul Doppler spectral pulsat la nivelul valvei mitrale evidentiaza o disfunctie diastolica de ventricul stang cu aspect de relaxare intarziata (unda E=40 cm/sec, unda A=70 cm/sec, E/A=0,57) (figura 5). La dopplerul tisular la nivelul inelului mitral lateral se determina o valoare a undei E’ si A’ de 11,7 cm/sec, respectiv 15 cm/sec cu un raport E/E’=3,4, echivalent cu o presiune telediastolica de ventricul stang normala. Ecografia Doppler de artere carotide şi ecografia tiroidiană sunt normale.

 

Figura 4. Ecocardiografie transtoracică (parasternal     ax lung): Cavităţi de dimensiuni normale, fractie de ejectie = 60%,     scleroza valvelor aortice

.

 

 

 

 

 

Figura 5:     Doppler spectral pulsat la nivelul valvei mitrale: disfuncţie diastolică de     ventricul stâng cu aspect de relaxare întârziată (unda E=40 cm/sec, unda     A=70 cm/sec, E/A=0,57)

 

 

 

 

 

 

 

 

Pacienta are indicaţie de efectuare a testului EKG de efort, pe care l-a efectuat  pe covor rulant, protocol Bruce, timp de 3’16’’ (4,9METS), până la o frecvenţă cardiacă de 127 /min,  rezultatul fiind un test de efort neconcludent, pacienta atingând doar 82% din frecvenţa cardiacă maximă. Având în vedere testul EKG de efort neconcludent, evolutivitatea modificărilor de pe EKG-urile de repaus,  precum şi boala de bază a pacientei se indică evaluarea coronarografică.

Coronarografia evidenţiază o dominanţă stângă, o stenoză de 50% pe artera descendenta anterioara segmentul II în dreptul bifurcaţiei cu septala I si o arteră coronară dreaptă hipoplazică fără leziuni (figura 6). Se consideră că leziunea de pe artera descendentă anterioară nu se pretează la dilatare şi se recomandă ca pacienta să urmeze tratament medicamentos.

 

Figura 6. Injectare substanţă     de contrast în artera coronară stângă. Stenoză de 50% pe artera descendenta     anterioara segmentul II în dreptul bifurcaţiei cu septalaI

 

 

 

 

 

 

 

Ca urmare a datelor clinice şi paraclinice prezentate  se stabileşte diagnosticul de:

• Angină pectorală de novo
• Leziune unicoronariană (stenoză 50% artera descendenta anterioara segmentul II la bifurcaţia cu septala I)
• Trombocitemie esenţială în tratament tromboreducător(1999)
• Hipertensiune arterială esenţială grad I grup de risc scăzut
• Varice operate membru inferior drept
• Tromboflebite superficiale şi profunde membre inferioare recurente

Decizia terapeutică a fost de tratament anticoagulant (enoxaparina 0,4 ml subcutanat x2/zi), dublu antiagregant (aspirina 75 mg/zi, clopidogrel 75 mg/zi), betablocant (metoprolol 100 mg/zi la puls>60/minut), IEC (enalapril 10mg/zi), statină (atorvastatina 40 mg/zi), tromboreducator (anagrelide). În cursul internării pacienta se menţine asimptomatică, cu persistenţa undelor T negative în V1-V4, cu scăderea valorii trombocitelor la 456*10³/μL şi dispariţia leucocitozei.

Având în vedere riscul crescut pentru evenimente trombotice arteriale se testează eficienţa terapiei antiagregante prin evaluarea agregării plachetare la urmatorii agonişti: ADP şi colagen. Starea de responder la clopidogrel se poate afirma atunci când se efectuează 2 teste la ADP (unul înainte de instituirea tratamentului cu clopidogrel şi altul după administrarea acestuia) şi când se observă o scădere a amplitudinii curbei de agregare cu minim 10%. Pacienta era în tratament cu clopidogrel la internare astfel încât a fost posibilă efectuarea unui sigur test. Conform rezultatelor acestuia se poate afirma că tratamentul cu clopidogrel este eficient (figura 7). Testul la colagen a fost utilizat pentru evaluarea stării de responder sau nonresponder la aspirină, deşi nu este foarte specific pentru evaluarea acesteia. Rezultatele testului dovedesc o rezistenţă la aspirină (figura 8).

 

Figura 7. Testul de agregabilitate la ADP (evaluarea     stării de responder/nonresponder la clopidogrel). Valoarea normală a amplitudinii     testului înaintea instituirii tratamentului cu clopidogrel este de 60-80%.     Starea de nonresponder la clopidogrel se poate afirma dacă după instituirea     tratamentului cu clopidogrel se înregistrează o scădere a amplitudinii cu     <10%. În cazul de faţă se poate observa o amplitudine a testului de 20%     ceea ce e echivalentă cu o stare de responder la clopidogrel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Astfel, pacienta va primi pe termen lung tratament antiagregant plachetar (clopidogrel 75mg/zi), betablocant (metoprolol 100mg/zi astfel incat puls>60/minut), IEC (enalapril 10 mg/zi), hipolipemiant (pentru efectele pleiotrope ale statinelor) (atorvastatina 20 mg/zi), şi tratament tromboreductor (anagrelide – 0,5 mgx3/zi).

 

DISCUŢII

 

Figura 12. Testul de agregabilitate la colagen.     Valoarea normală a amplitudinii testului înaintea instituirii tratamentului     cu clopidogrel este de 60-80%. În cazul de faţă se observă o amplitudine de     59%, ceea ce e aproximativ normal astfel încât se poate concluziona că     pacienta este nonresponder la aspirină.

Pacienţii cu TE sunt consideraţi a avea o supravieţuire lungă (>15 ani), precum şi o rată scăzută de apariţie a leucemiei acute^[10]. Totuşi,

 

 

 

 

 

 

 

 

evoluţia bolii este grefată de apariţia frecventelor complicaţii trombotice şi hemoragice. Trombozele sunt mult mai frecvente decât hemoragiile (risc anual de 6,6%, respectiv 0,33%)^[10]. Este de menţionat şi riscul mai crescut de tromboze arteriale la pacienţii cu stenturi coronariene, risc care este mult mai mare în cazul stenturilor active faţă de bare metal stent ^[5]. Luând în considerare cele anterior menţionate, în cazul de faţă se consideră că implantarea unui stent pentru leziunea coronariană nu aduce un beneficiu atât de mare pe termen lung, având în vedere şi gradul stenozei de doar 50%.

Criteriile care definesc pacienţii cu TE aflaţi la risc înalt pentru complicaţii trombotice sunt: istoric de tromboză, istoric de hemoragii, număr trombocite > 1500000/mm³, vârsta >60 de ani.  Deşi numărul de trombocite este mic, vârsta sub 60 de ani, istoricul de tromboze recurente clasează pacienta în grupul de risc înalt pentru tromboze arteriale.

Trombozele, principala cauză de mortalitate şi morbiditate la aceşti pacienţi, pot afecta arterele (accidente vasculare cerebrele, evenimente cardiovasculare), venele (vena portă, hepatică, splenică, venele membrelor inferioare) sau microcirculaţia (cefalee, parestezii, eritromelalgie)^[10]. Diferite mecanisme fiziopatologice care duc la aceste complicaţii trombotice au fost propuse, dar evenimentul iniţial care duce la tromboza arterială sau venoasă nu este cunoscut. În cazul eritromelalgiei este incriminată inflamaţia celulelor endoteliale. In cazul de faţă nu s-a putut evalua disfuncţia endotelială. Evenimentele hemoragice au fost asociate cu valorile extreme ale trombocitozei, când s-a evidenţiat un deficit de factor von Willebrand dobândit ^[10].

În cazul de faţă, apariţia anginei ar putea fi explicată prin câteva mecanisme:

• Trombocitoză importantă
• Funcţie plachetară alterată
• Tratamentul trombocitoreducator (anagrelid)
• Ateroscleroză coronariană asociată

1. Numărul trombocitelor la internare nu a fost foarte mult crescut încât să putem considera acest mecanism ca fiind cel principal. Numărul trombocitelor per se nu s-a asociat cu un risc crescut pentru tromboză, dar din experienţa clinică s-a observat că incidenţa evenimentelor trombocite este mai redus după tratamentul tromboreducator ^[1][2][10] . Totuţi, s-a observat că la pacienţii cu un număr mare de trombocite aspirina are o eficacitate scăzută. Motivele acestei observaţii sunt neclare: fie este un efect legat de doză, fie este vorba de o rezistenţă dobandită la aspirină^[8]. Pe langă aceastea, aspirina poate determina hemoragii mai frecvent la pacienţii cu TE. Aceste complicaţii hemoragice pot fi chiar mai pronunţate în cazul asocierii aspirinei cu anagrelidul ^[7].

2. Funcţia plachetară în cazul pacienţilor cu TE poate fi alterată, datorită defectelor de agregabilitate şi adezivitate plachetară. Acestea pot duce fie la un status hipercoagulant ce predispune către tromboze, fie la un status hipocoagulant ce predispune către hemoragii.

3. Anagrelidul este un derivat de quinazolină, al carui principal efect este să inhibe diferenţierea megacariocitelor. A fost folosit pentru prima dată în trialuri în 1992, impreună cu hidroxiureea, şi este considerat o terapie de primă linie în TE. Reacţiile adverse ale anagrelidului includ: anemie moderată, disconfort gastrointestinal, migrene, tahiaritmii, retenţie lichidiană datorită vasodilataţiei induse, creşterea contractilităţii miocardice. Sindroamele coronariene acute au fost raportate la 1-5% din pacientii tratati cu anagrelide^[7].

Mecanismul de acţiune constă în inhibarea fosfodiesterazei tip III, lucru ce este responsabil de efectul său inotrop pozitiv şi vasodilatator. S-a demonstrat că anagrelidul poate induce direct spasm coronarian şi astfel poate genera un sindrom coronarian acut. După cum se ştie, spasmul coronarian este reglat de către endoteliul vascular şi sistemul nervos autonom. În unele modele animale, inhibitorii de fosfodiesterază au determinat creşterea tonusului simpatic. Astfel, ca şi medicamentele simpatomimetice, anagrelidul are efect inotrop şi cronotrop pozitiv. Diferenţele individuale ale stimulării simpatice asupra arterelor coronare epicardice sunt determinate de distribuţia la fiecare individ a receptorilor α şi β adrenergici a căror activare determină vasoconstricţie, respectiv vasodilataţie coronariană. Acest lucru poate explica de ce doar la un număr mic de pacienţi trataţi cu anagrelide este afectată circulaţia coronariană ^{[7] [4]}.

Cacciola şi colab., au arătat că anagrelidul poate scădea nivelul de factor plachetar 4 şi de vascular endothelial growth factor în relaţie cu scăderea numărului de trombocite. Aceşti factori de creştere sunt răspunzători de dezvoltarea de noi colaterale şi de intensificarea regenerării endoteliului după o leziune vasculară. Astfel, anagrelidul poate să atenueze abilitatea de neoangiogeneză coronariană şi să agraveze astfel ischemia miocardică ^[9].

O alternativă la anagrelide în vederea reducerii numărului de trombocite este hidroxiureea şi interferonul. Deşi hidroxiureea a demonstrat că este eficientă în prevenirea complicaţiilor trombotice în studii clinice randomizate, potenţialul său leucemogen pe termen lung nu poate fi neglijat ^[4]. Acest neajuns poate fi depăsit prin utilizarea interferonului sau anagrelidului, care se indică în cazul de faţă luând în considerare şi vârsta mai tânără a pacientei.

4. Ateroscleroza coronariană asociată nu poate fi exclusă. Pentru o mai bună caracterizare a stenozei de pe artera descendentă anterioară a pacientei ar fi fost utilă o ecografie intravasculară. Totuşi trebuie menţionat faptul că pacienta prezintă puţini factori de risc pentru ateroscleroză.

Particularităţiile cazului sunt reprezentate de asocierea rară între trombocitemia esenţială şi sindromul coronarian acut, număr scăzut de factori de risc, existenta unei singure leziuni coronariene, mecanismul de apariţie al sindromului coronarian acut complex (implicare disfuncţie endoteliu vascular – trombocit – ateroscleroză).

 

BIBLIOGRAFIE

[1] Miller, J. F., G. G. Biondi-Zoccai, and A. Abbate. „Essential thrombocythemia presenting as unstable angina pectoris: what should

the cardiologist know?” Int.J.Cardiol. 114.2 (2007)

[2] Daya SK, Gowda RM, Landis WA, et al. Essential thrombocytemia related acute ST-segment elevation myocardial infarction—a case

report and literature review. Angiology 2004;55:319–22.

[3] Kumagai N, Mitsutake R, Miura S et al. Acute coronary syndrome associated with essential thrombocythemia. J Cardiol

2009;54(3):485-489.

[4] Doesch C, Kramer B, Geisler T et al. Challenges in the treatment of patients with essential thrombocythemia and acute coronary

syndrome. J Thromb Thrombolysis 2008;25(2):193-197.
[5] Turgut T, Harjai KJ, Edupuganti R, et al. Acute coronary occlusion and in-stent thrombosis in a patient with essential

thrombocytemia. Catheter Cardiovasc Diagn 1998;45:428–33.

[6] Terada H, Satoh H, Uehara A. Multivessel coronary thrombosis, acute myocardial infarction, and no reflow in a patient with

essential thrombocythaemia. Heart 2000;83:e10.

[7] Anagrelide Study Group. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic states: experience in 577 patients. Anagrelide Study Group. Am

J Med 1992;92:69–76.

[8] Patel DJ, Knight CJ, Holdright DR, et al. Pathophysiology of transient myocardial ischemia in acute coronary syndromes.

Characterization by continuous ST-segment monitoring. Circulation 1997;95:1185–92.

[9] Cacciola RR, Francesco ED, Giustolisi R, et al. Effects of anagrelide on platelet factor 4 and vascular endothelial growth factor levels

in patients with essential thrombocythemia. Br J Haematol 2004;126:885–6.

[10] Petrides PE, Siegel F. Thrombotic complications in essential thrombocythemia (ET): clinical facts and biochemical riddles. Blood

Cells Mol Dis 2006;36(3):379-384.

 

Valoarea diagnostică a testului mesei înclinate

Valoarea diagnostică a testului mesei înclinate

 

Mihaela Rugină, Anamaria Avram, Mihaela Sălăgean, D. Gherasim, I. Bostan, I. M. Coman

 

Articol primit la data de 14 ianuarie 2011. Articol acceptat la data de 7 februarie 2011-rev Romana  de Cardiologie

 

 

 

Adresă

Institutul de Urgenţă pentru  Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Bucureşti

Șos. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureşti, tel. 0213180400

 

Adresa de contact

Dr. Mihaela Rugină, Institutul de Urgenţă pentru  Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Șos. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureşti, tel. 0213180400

email rugina.mihaela@gmail.com

 

Titlu scurt: Sincopa. Testul mesei înclinate

 

 

 

Rezumat

Numărul pacienţilor cu sincopă este mare şi multe lucrări apreciează că peste 35% dintre persoane au cel puţin un fenomen sincopal de-a lungul vieţii (1).

Sincopa cardiogenă defineşte o pierdere tranzitorie a stării de conştienţă produsă de scăderea fluxului sanguin cerebral datorită afectării funcţiei de pompă a inimii. Mecanismele sincopei prin aritmii cardiace sunt multiple: scăderea semnificativă a frecvenţei cardiace, afectarea funcţiei diastolice prin scurtarea excesivă a timpului de umplere în tahiaritmii, afectarea funcţiei sistolice prin contracţii ventriculare dezorganizate în fibrilaţia ventriculară.

Cuvinte cheie: sincopa, testul mesei înclinate

 

Abstract

The number of patients with syncope is high and many studies appreciate that  more than 35% of  people have at least one syncope in a lifetime phenomenon.

Cardiogenic syncope defines a transient loss of consciousness caused by decreased cerebral blood flow due to damage of the heart pump function.

The mechanisms of cardiac syncope are multiple: significant decrease in heart rate, impaired diastolic function by shortening the time of filling in excess of tachyarrhythmias, impaired systolic ventricular contractions disorganized in ventricular fibrillation.

Keywords: syncope, tilt testing

 

 

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 49 de ani, fost sportiv, de profesie inspector în cadrul Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă şi administrator al unei firme de consultanţă pentru prevenirea incendiilor, internat în Clinica de Cardiologie pentru evaluarea etiologică a unor sincope nocturne postmicţionale repetate (4 episoade în decurs de 10 ani dintre care 2 în ultimul an) precedate de prodrom (ameţeli, transpiraţii), în absenţa unui factor iatrogen (fără tratament cronotrop-negativ la domiciliu). Ca factori de risc cardio-vascular menţionăm vârsta, sexul, dislipidemia şi hipertensiunea arterială recent diagnosticată aflată sub tratament cu sartan şi diuretic.

Evaluarea clinică la internare evidenţiază pacient cu constituţie astenică, cu examen clinic obiectiv pe aparate şi sisteme în limite normale. Tensiunea arterială măsurată în clinostatism a fost de 150/100mmHg ambele brate, iar în ortostatism timp de 3 minute s-au determinat valori cuprinse între 145/90mmHg şi 160/100 mmHg, pacientul fiind complet asimptomatic la asumarea poziţiei ortostatice.

Traseul ECG a arătat ritm sinusal cu alura ventriculară de 75/min, complex QRS îngust cu ax situat la +30 grade (figura 1).

 

Figura 1. ECG: ritm sinusal cu alura ventriculară de 75/min, complex QRS îngust cu ax situat la +30 grade.

 

Ecocardiografia transtoracică a evidenţiat cord morfologic normal, cu funcţie sistolică a ventriculului stâng prezervată (FE=60%) (figura 2).

Ecografia Doppler de sistem carotido-vertebral s-a situat, de asemenea, în limite normale.

 

 

Figura 2. Ecocardiografie transtoracică apical 4 camere cu interogare Doppler pulsat transmitral, profil diastolic normal.

 

Pentru  evaluarea completă a pacientului cu sincopă care trebuie să indeplinească două deziderate majore: care este cauza sincopei,  etiologia generală în contextul căreia a apărut sincopa şi cauza imediată a declanşării acesteia, precum şi în ce categorie de risc se încadrează pacientul cu sincopă şi ce prognostic pe termen lung are acesta, atât din punct de vedere al repetării sincopei, cât şi din punct de vedere al riscului de moarte subită s-au efectuat investigatii suplimentare care au inclus:

• Înregistrarea Holter ECG      timp de 48 de ore a aratat ritm sinusal pe toată durata traseului cu alură      ventriculară între 52-100/min (medie=81/min), fără elemente sugestive      pentru explicarea sincopei.
• Monitorizarea Holter TA care      a constatat valori ale tensiunii arteriale sistolo-diastolice de maxim      180/110 mmHg şi minim 110/80 mmHg cu profil nocturn de tip “deeper”.
• Evaluările complementare      interdisciplinare (examen      neurologic, examen ORL) ce nu au decelat elemente patologice.

În urma investigaţiilor anterior menţionate, s-a stabilit diagnosticul de etapă de sincopă neurocardiogenă (situaţională) (I-C) având drept argumente: pacient tânăr, fără antecedente heredo-colaterale de moarte cardiacă subită, cu istoric îndelungat de sincopă recurentă în prezenţa unui trigger specific, precedată de prodrom (cefalee, ameţeli, transpiraţii, dar nu palpitaţii), în absenţa bolii cardiace organice şi a anomaliilor EKG sugestive pentru sincopa aritmică.

Pentru reproducerea reflexului cauzator de sincopă în condiţii de laborator, s-a efectuat testul mesei înclinate. În timpul masajului de sinus carotidian efectuat bilateral secvenţial, alura ventriculară a scăzut de la 71/min la 61/min, fără modificări ale tensiunii arteriale.  În timpul fazei pasive (înclinare la 70º timp de 30 minute), valorile tensionale s-au situat în intervalul 122/90 mmHg şi 135/90 mmHg, iar alura ventriculară a fost cuprinsă între 70/min şi 81/min, pacientul fiind asimptomatic. După provocarea farmacologică cu nitroglicerină, începând cu minutul 3 pacientul devine simptomatic odată cu scăderea progresivă a tensiunii arteriale (cefalee occipitală, uşoare ameţeli, transpiraţii). La minutul 4 şi 14 secunde se produce SINCOPA prin asistolă, cu paralizie sinusală urmată de ritm atrial inferior fără transmisie atrio-ventriculară însumând o pauză ventriculară totală de 27,4 sec, ulterior revenire spontană la coborârea planşei cu reluarea activităţii cardiace prin ritm joncţional cu AV=45/min, apoi ritm sinusal cu AV=60/min (figura 3).

 

 

 

Figura 3. Testul mesei înclinate

 

 

Diagnosticul final a fost de:

• Sincopă reflexă vasovagală tip II B VASIS.
• Hipertensiune arterială esenţială stadiul III risc adiţional înalt.
• Dislipidemie controlată terapeutic.

În faţa unui pacient în vârstă de peste 40 de ani, cu sincope recurente, cu risc traumatic înalt prin prisma profesiei şi răspuns cardio-inhibitor documentat la testul mesei înclinate, atitudinea terapeutică a fost cardiostimularea permanentă tip VVI cu indicaţie de clasă IIb-C, în asociere cu medicaţie orală de fond cu metoprolol succinat 100mg/zi, candesartan 8mg/zi, rosuvastatină 10 mg/zi şi aspirină 75 mg/zi.

 

Discuții

Sincopa poate fi clasificată din punct de vedere fiziopatologic în funcţie de cauzele scăderii debitului cardiac în trei categorii mari: sincopa reflexă (mediată neural), sincopa datorată hipotensiunii ortostatice şi sindroamele de intoleranţă ortostatică și sincopa cardiacă/cardiovasculară (tabelul 1) (1).

 

1. Sincopa de cauză reflexă (sincopa   mediată neural) Vasovagală: – produsă de factori emoţionali: frică, durere, manevre medicale   invazive, inclusiv prelevare de sânge – produsă de ortostatism prelungit Situaţională: – produsă de tuse, strănut – produsă de stimulare gastrointestinală (înghiţire, defecaţie, durere   viscerală) – produsă de micţiune sau postmicţional – apărută după efort – apărută postprandial – apărută în alte situaţii: râs, ridicare de greutăţi Sincopa din hipersensibilitatea de sinus   carotidian Forme atipice (aparent fără factori   declanşatori sau cu forme atipice de prezentare)

2. Hipotensiunea ortostatică şi sindroamele   de intoleranţă ortostatică Insuficienţa primară a sistemului nervos autonom: atrofie   sistemică multiplă, boală Pakinson, demenţă Insuficienţa secundară a sistemului nervos autonom: diabet zaharat,   amiloidoză, uremie, afecţiuni traumatice ale măduvei spinării Hipotensiune ortostatică indusă medicamentos: alcool,   vasodilatatoare, diuretice, fenotiazide, antidepresive Hipovolemie: hemoragie, diaree, vomă

3. Sincopa   cardiacă/cardiovasculară

Cauze primare aritmice Bradicardii: –   disfuncţie de nod sinusal/inclusiv sindromul tahicardic-bradicardic – afecţiuni ale   conducerii atrio-ventriculare – malfuncţii ale   sistemelor de pacing implantate Tahicardii: –   supraventriculare – ventriculare:   idiopatice, secundare bolilor structurale sau canalopatiilor cardiace Bradicardii sau   tahicardii induse medicamentos Boli cardiace structurale: boli valvulare, infarct   miocardic sau ischemie, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, mase   cardiace (mixom cardiac, tumori), pericardite/tamponadă, anomalii congenitale   ale arterelor coronare, disfuncţii ale protezelor valvulare Alte boli structurale: embolii pulmonare, disecţie de aortă, hipertensiune pulmonară

Tabel 1. Clasificarea fiziopatologică a sincopei (1)

 

Prevalenţa cauzelor sincopei identifică sincopa reflexă drept cauză principală, cu o frecvenţă cuprinsă între 21% în populaţia generală conform studiilor Framingham şi 56-73% unităţile de management al sincopei, fiind succedată de sincopa de cauză cardiovasculară [2].

Istoricul şi evaluarea iniţială trebuie să certifice diagnosticul de sincopă şi să precizeze circumstanţele şi modul în care s-a produs aceasta. Se apreciează că o anamneză bine condusă poate aduce până la 75 % din diagnosticul cauzal corect al sincopei, iar alte investigaţii doar 23-50%. Dacă este vorba de o sincopă adevărată, atunci ea poate avea ca etiologie o cauză cardiacă, vasculară, metabolică, neurologică sau poate fi o sincopă de etiologie necunoscută. Aproximativ 1/3 din sincopele adevărate vor fi reflex mediate sau determinate de hipotensiunea ortostatică, 5-10% vor fi de cauză aritmică şi sub 5% de cauză metabolică. [1]

După stabilirea diagnosticului de sincopă vaso-vagală nu sunt necesare teste suplimentare de diagnostic având în vedere caracterul benign al afecţiunii din punct de vedere al prognosticului pe termen lung. Se exceptează de la această regulă pacienţii cu episod sincopal unic în context cu risc înalt ( potenţial traumatic, implicaţii la locul de muncă),  episoade recurente frecvente în absenţa bolii cadiace organice sau în prezenţa afectării cardiace organice numai după excluderea cauzelor cardiace, situaţii care reprezintă indicaţii de clasa I pentru efectuarea testului mesei înclinate ( tabelul 2 ).

 

Clasa I	– TMI este indicat la pacienţii cu o   singură sincopă, dar cu risc înalt de traumă sau cu implicaţii profesionale   ale unei potenţiale sincope –   TMI este indicat la pacienţii cu sincope recurente, cu sau fără boli   structurale organice cardiace, dacă a fost exclusă o cauză cardiacă –   TMI se utilizează pentru demonstrarea susceptibilitatii la sincopa reflexă,   dacă acesta ar optimiza tratamentul
Clasa IIa	– Pentru diferenţiere între sincopa reflexă   şi hipotensiunea ortostatică
Clasa IIb	– Pentru diferenţiere între sincopa şi   epilepsie cu mişcării tonico-clonice –   Pentru evaluarea pacienţilor cu pierderi posturale recurente neexplicate –   Pentru evaluarea pacienţilor cu sincope şi boli psihiatrice
Clasa III	– TMI nu este indicat pentru evaluarea   tratamentului – TMI cu isoproterenol nu este indicat   pacienţilor cu boală cardiacă ischemică

Tabelul 2. Indicații de efectuare a testului mesei înclinate

 

Pentru evaluarea tipului de răspuns la testul mesei înclinate, se foloseşte clasificarea VASIS (The VAsovagal Syncope Internaţional Study) în funcţie de predominanţa componentei cardioinhibitoare sau vasodepresoare ( tabelul 3 ).(2,3)

 

– Tipul 1 mixt: frecvenţa   cardiacă scade în momentul sincopei, însă nu mai mult de 40 bpm sau scade sub   40 bpm pentru mai puţin de 10 sec, fără asistolă sau asistolă nu mai mult de   3 sec. Tensiunea arterială scade înaintea scăderii frecvenţei cardiace.

– Tipul 2A cardioinhibitor   fără asistolă: frecvenţa cardiacă scade sub 40 bpm pentru mai mult de 10   sec, însă nu survine asistola. Tensiunea arterială scade înainte de scăderea   frecvenţei cardiace.

– Tipul 2B cardioinhibitor cu   asistolă: apare asistola peste 3 sec. Tensiunea arterială scade   concomitent sau înaintea scăderii frecvenţei cardiace.

– Tipul 3 vasodepresor:   frecvenţa cardiacă în momentul sincopei nu scade cu mai mult de 10% din   valoarea maximă înregistrată.

Tabelul 3. Tipul de răspuns la testul mesei înclinate, clasificarea VASIS (The VAsovagal Syncope Internaţional Study)

Exceptia 1: incompetenţa cronotropă: AV nu creşte cu mai mult de 10% din AV de repaus

Exceptia 2: tahicardie posturală ortostatică însoţită de scăderea TA

 

În cazul prezentat răspunsul a fost de tip 2B – cardioinhibitor cu asistolă produsă prin paralizie atrială urmată de ritm atrial inferior fără transmisie atrio-ventriculară, sugerând supresia prin mecanism vagal atât a nodului sino-atrial, cât şi a nodului atrio-ventricular.

În ceea ce privește tratamentul sincopei vaso-vagale (non-farmacologic, farmacologic sau pacing), obiectivele tratamentului  sunt  prevenirea recurenţelor, îmbunătăţirea calităţii vieţii  şi limitarea traumatismelor, nu şi prelungirea supravieţuirii, care devine prioritară la pacienţii cu sincopă cardiacă.

Multe medicamente au fost testate pentru tratamentul farmacologic al sincopei reflexe cu rezultate dezamăgitoare în cea mai mare parte. Lista de medicamente include alfa-agonişti (etilefrina, midodrina), inotrop-negative (beta-blocante, disopiramida), scopolamina, teofilina, efedrina, clonidina, inhibitori ai recaptării serotoninei (sertralina, fluoxetina, paroxetina), fludrocortizon. Rezultatele studiilor necontrolate şi ale studiilor controlate de scurtă durată au fost satisfăcătoare, dar trialurile prospective placebo-controlate de lungă durată nu au demonstrat beneficii clare ale medicaţiei active faţă de placebo, cu câteva excepţii. În prezent, midodrina este singurul medicament inclus în recomandările Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie, cu indicaţie de clasă IIb-B la pacienţii cu sincopă vasovagală refractară la modificările stilului de viaţă [2,4].

În cazul prezentat s-a apreciat că riscul de traumă prin prisma profesiei (activităţi de prevenţie şi soluţionare a situaţiilor de urgenţă şi incendiilor) justifică decizia de cardiostimulare permanentă, deşi este cotată cu indicaţie de clasa IIb-C conform recomandărilor Societăţii Europene de Cardiologie (tabelul 4) (2).

 

Recomandări	Clasa de indicaţie	Nivelul de evidenţă
Explicarea diagnosticului, reasigurarea şi explicarea riscului de   recurenţă sunt indicate tuturor pacienţilor	I	C
Manevrele fizice de contrapresiune sunt indicate tuturor pacienţilor   cu prodrom	I	B
Cardiostimularea permanentă poate fi considerată la pacienţii de   peste 40 de ani cu sincopă reflexă recurentă frecventă şi răspuns   cardioinhibitor spontan documentat prin monitorizare	IIa	B
Midodrina poate fi recomandată pacienţilor cu sincopă vasovagală   refractară la măsurile igieno-dietetice	IIb	B
Antrenamentul prin repetarea testului mesei înclinate poate fi util   pentru educarea pacienţilor, dar beneficiul pe termen lung depide de   complianţă	IIb	B
Cardiostimularea permanentă poate fi indicată la pacienţii de peste   40 de ani cu sincopă recurentă frecventă şi răspuns cardioinhibitor la TMI,   după eşecul terapiilor alternative	IIb	C
Cardiostimularea nu este indicată în absenţa unui reflex   cardioinhibitor documentat	III	C
Medicamentele beta-blocante nu sunt indicate	III	A

Tabelul 4. Recomandări de tratament ale sincopei reflexe (2)

 

 

În conluzie, după evaluarea iniţială , în absenţa unor elemente care să pledeze pentru o afecţiune cardiacă structurală sau un substrat aritmic, diagnosticul de probabilitate a fost de sincopă neurocardiogenă. Testul mesei înclinate s-a efectuat pentru demonstrarea susceptibilităţii la sincopa reflexă şi pentru orientarea terapiei privind indicaţia de cardiostimulare permanentă la un pacient caracteristici clinice de eligibilitate pentru o astfel de atitudine terapeutică ( pacient în vârstă de peste 40 de ani cu 2 recurenţe sincopale în ultimul an şi risc profesional crescut de traumă).

 

 

 

 

Bibliografie

 

1. Carmen      Ginghină – “ Mic tratat de Cardiologie “ – Ed. Academiei Române, 2010, p.      711-722
2. Guidelines      for the diagnosis and management of syncope (version 2009) – European      Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
3. Angel Moya –      Tilt testing and neurally mediated syncope: too many  protocols for one condition or specific      protocols for different situations? – European Heart Journal 20 iulie 2009
4. C. R.      Ward,  J. C. Gray, J. J.      Gilroy,  R. A. Kenny – Midodrine: a      role in the management of neurocardiogenic syncope – Heart 1998;79:45-49
5. Brignole M.      –  “ Tilt test results for selecting      cardiac pacing patients “ – E-journal of Cardiology Practice Volume 5 , Nr      39, 18 iulie 2007