Valoarea diagnostică a testului mesei înclinate

Valoarea diagnostică a testului mesei înclinate

 

Mihaela Rugină, Anamaria Avram, Mihaela Sălăgean, D. Gherasim, I. Bostan, I. M. Coman

 

Articol primit la data de 14 ianuarie 2011. Articol acceptat la data de 7 februarie 2011-rev Romana  de Cardiologie

 

 

 

Adresă

Institutul de Urgenţă pentru  Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Bucureşti

Șos. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureşti, tel. 0213180400

 

Adresa de contact

Dr. Mihaela Rugină, Institutul de Urgenţă pentru  Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Șos. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureşti, tel. 0213180400

email rugina.mihaela@gmail.com

 

Titlu scurt: Sincopa. Testul mesei înclinate

 

 

 

Rezumat

Numărul pacienţilor cu sincopă este mare şi multe lucrări apreciează că peste 35% dintre persoane au cel puţin un fenomen sincopal de-a lungul vieţii (1).

Sincopa cardiogenă defineşte o pierdere tranzitorie a stării de conştienţă produsă de scăderea fluxului sanguin cerebral datorită afectării funcţiei de pompă a inimii. Mecanismele sincopei prin aritmii cardiace sunt multiple: scăderea semnificativă a frecvenţei cardiace, afectarea funcţiei diastolice prin scurtarea excesivă a timpului de umplere în tahiaritmii, afectarea funcţiei sistolice prin contracţii ventriculare dezorganizate în fibrilaţia ventriculară.

Cuvinte cheie: sincopa, testul mesei înclinate

 

Abstract

The number of patients with syncope is high and many studies appreciate that  more than 35% of  people have at least one syncope in a lifetime phenomenon.

Cardiogenic syncope defines a transient loss of consciousness caused by decreased cerebral blood flow due to damage of the heart pump function.

The mechanisms of cardiac syncope are multiple: significant decrease in heart rate, impaired diastolic function by shortening the time of filling in excess of tachyarrhythmias, impaired systolic ventricular contractions disorganized in ventricular fibrillation.

Keywords: syncope, tilt testing

 

 

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 49 de ani, fost sportiv, de profesie inspector în cadrul Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă şi administrator al unei firme de consultanţă pentru prevenirea incendiilor, internat în Clinica de Cardiologie pentru evaluarea etiologică a unor sincope nocturne postmicţionale repetate (4 episoade în decurs de 10 ani dintre care 2 în ultimul an) precedate de prodrom (ameţeli, transpiraţii), în absenţa unui factor iatrogen (fără tratament cronotrop-negativ la domiciliu). Ca factori de risc cardio-vascular menţionăm vârsta, sexul, dislipidemia şi hipertensiunea arterială recent diagnosticată aflată sub tratament cu sartan şi diuretic.

Evaluarea clinică la internare evidenţiază pacient cu constituţie astenică, cu examen clinic obiectiv pe aparate şi sisteme în limite normale. Tensiunea arterială măsurată în clinostatism a fost de 150/100mmHg ambele brate, iar în ortostatism timp de 3 minute s-au determinat valori cuprinse între 145/90mmHg şi 160/100 mmHg, pacientul fiind complet asimptomatic la asumarea poziţiei ortostatice.

Traseul ECG a arătat ritm sinusal cu alura ventriculară de 75/min, complex QRS îngust cu ax situat la +30 grade (figura 1).

 

Figura 1. ECG: ritm sinusal cu alura ventriculară de 75/min, complex QRS îngust cu ax situat la +30 grade.

 

Ecocardiografia transtoracică a evidenţiat cord morfologic normal, cu funcţie sistolică a ventriculului stâng prezervată (FE=60%) (figura 2).

Ecografia Doppler de sistem carotido-vertebral s-a situat, de asemenea, în limite normale.

 

 

Figura 2. Ecocardiografie transtoracică apical 4 camere cu interogare Doppler pulsat transmitral, profil diastolic normal.

 

Pentru  evaluarea completă a pacientului cu sincopă care trebuie să indeplinească două deziderate majore: care este cauza sincopei,  etiologia generală în contextul căreia a apărut sincopa şi cauza imediată a declanşării acesteia, precum şi în ce categorie de risc se încadrează pacientul cu sincopă şi ce prognostic pe termen lung are acesta, atât din punct de vedere al repetării sincopei, cât şi din punct de vedere al riscului de moarte subită s-au efectuat investigatii suplimentare care au inclus:

  • Înregistrarea Holter ECG      timp de 48 de ore a aratat ritm sinusal pe toată durata traseului cu alură      ventriculară între 52-100/min (medie=81/min), fără elemente sugestive      pentru explicarea sincopei.
  • Monitorizarea Holter TA care      a constatat valori ale tensiunii arteriale sistolo-diastolice de maxim      180/110 mmHg şi minim 110/80 mmHg cu profil nocturn de tip “deeper”.
  • Evaluările complementare      interdisciplinare (examen      neurologic, examen ORL) ce nu au decelat elemente patologice.

În urma investigaţiilor anterior menţionate, s-a stabilit diagnosticul de etapă de sincopă neurocardiogenă (situaţională) (I-C) având drept argumente: pacient tânăr, fără antecedente heredo-colaterale de moarte cardiacă subită, cu istoric îndelungat de sincopă recurentă în prezenţa unui trigger specific, precedată de prodrom (cefalee, ameţeli, transpiraţii, dar nu palpitaţii), în absenţa bolii cardiace organice şi a anomaliilor EKG sugestive pentru sincopa aritmică.

Pentru reproducerea reflexului cauzator de sincopă în condiţii de laborator, s-a efectuat testul mesei înclinate. În timpul masajului de sinus carotidian efectuat bilateral secvenţial, alura ventriculară a scăzut de la 71/min la 61/min, fără modificări ale tensiunii arteriale.  În timpul fazei pasive (înclinare la 70º timp de 30 minute), valorile tensionale s-au situat în intervalul 122/90 mmHg şi 135/90 mmHg, iar alura ventriculară a fost cuprinsă între 70/min şi 81/min, pacientul fiind asimptomatic. După provocarea farmacologică cu nitroglicerină, începând cu minutul 3 pacientul devine simptomatic odată cu scăderea progresivă a tensiunii arteriale (cefalee occipitală, uşoare ameţeli, transpiraţii). La minutul 4 şi 14 secunde se produce SINCOPA prin asistolă, cu paralizie sinusală urmată de ritm atrial inferior fără transmisie atrio-ventriculară însumând o pauză ventriculară totală de 27,4 sec, ulterior revenire spontană la coborârea planşei cu reluarea activităţii cardiace prin ritm joncţional cu AV=45/min, apoi ritm sinusal cu AV=60/min (figura 3).

 

 

 

Figura 3. Testul mesei înclinate

 

 

Diagnosticul final a fost de:

  • Sincopă reflexă vasovagală tip II B VASIS.
  • Hipertensiune arterială esenţială stadiul III risc adiţional înalt.
  • Dislipidemie controlată terapeutic.

În faţa unui pacient în vârstă de peste 40 de ani, cu sincope recurente, cu risc traumatic înalt prin prisma profesiei şi răspuns cardio-inhibitor documentat la testul mesei înclinate, atitudinea terapeutică a fost cardiostimularea permanentă tip VVI cu indicaţie de clasă IIb-C, în asociere cu medicaţie orală de fond cu metoprolol succinat 100mg/zi, candesartan 8mg/zi, rosuvastatină 10 mg/zi şi aspirină 75 mg/zi.

 

Discuții

Sincopa poate fi clasificată din punct de vedere fiziopatologic în funcţie de cauzele scăderii debitului cardiac în trei categorii mari: sincopa reflexă (mediată neural), sincopa datorată hipotensiunii ortostatice şi sindroamele de intoleranţă ortostatică și sincopa cardiacă/cardiovasculară (tabelul 1) (1).

 

1. Sincopa de cauză reflexă (sincopa   mediată neural)

Vasovagală: – produsă de factori emoţionali: frică, durere, manevre medicale   invazive, inclusiv prelevare de sânge

– produsă de ortostatism prelungit

Situaţională: – produsă de tuse, strănut

– produsă de stimulare gastrointestinală (înghiţire, defecaţie, durere   viscerală)

– produsă de micţiune sau postmicţional

– apărută după efort

– apărută postprandial

– apărută în alte situaţii: râs, ridicare de greutăţi

Sincopa din hipersensibilitatea de sinus   carotidian

Forme atipice (aparent fără factori   declanşatori sau cu forme atipice de prezentare)

2. Hipotensiunea ortostatică şi sindroamele   de intoleranţă ortostatică

Insuficienţa primară a sistemului nervos autonom: atrofie   sistemică multiplă, boală Pakinson, demenţă

Insuficienţa secundară a sistemului nervos autonom: diabet zaharat,   amiloidoză, uremie, afecţiuni traumatice ale măduvei spinării

Hipotensiune ortostatică indusă medicamentos: alcool,   vasodilatatoare, diuretice, fenotiazide, antidepresive

Hipovolemie: hemoragie, diaree, vomă

3. Sincopa   cardiacă/cardiovasculară
Cauze primare aritmice

Bradicardii: –   disfuncţie de nod sinusal/inclusiv sindromul tahicardic-bradicardic

– afecţiuni ale   conducerii atrio-ventriculare

– malfuncţii ale   sistemelor de pacing implantate

Tahicardii: –   supraventriculare

– ventriculare:   idiopatice, secundare bolilor structurale sau canalopatiilor cardiace

Bradicardii sau   tahicardii induse medicamentos

Boli cardiace structurale: boli valvulare, infarct   miocardic sau ischemie, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, mase   cardiace (mixom cardiac, tumori), pericardite/tamponadă, anomalii congenitale   ale arterelor coronare, disfuncţii ale protezelor valvulare

Alte boli structurale: embolii pulmonare, disecţie de aortă, hipertensiune pulmonară

Tabel 1. Clasificarea fiziopatologică a sincopei (1)

 

Prevalenţa cauzelor sincopei identifică sincopa reflexă drept cauză principală, cu o frecvenţă cuprinsă între 21% în populaţia generală conform studiilor Framingham şi 56-73% unităţile de management al sincopei, fiind succedată de sincopa de cauză cardiovasculară [2].

Istoricul şi evaluarea iniţială trebuie să certifice diagnosticul de sincopă şi să precizeze circumstanţele şi modul în care s-a produs aceasta. Se apreciează că o anamneză bine condusă poate aduce până la 75 % din diagnosticul cauzal corect al sincopei, iar alte investigaţii doar 23-50%. Dacă este vorba de o sincopă adevărată, atunci ea poate avea ca etiologie o cauză cardiacă, vasculară, metabolică, neurologică sau poate fi o sincopă de etiologie necunoscută. Aproximativ 1/3 din sincopele adevărate vor fi reflex mediate sau determinate de hipotensiunea ortostatică, 5-10% vor fi de cauză aritmică şi sub 5% de cauză metabolică. [1]

După stabilirea diagnosticului de sincopă vaso-vagală nu sunt necesare teste suplimentare de diagnostic având în vedere caracterul benign al afecţiunii din punct de vedere al prognosticului pe termen lung. Se exceptează de la această regulă pacienţii cu episod sincopal unic în context cu risc înalt ( potenţial traumatic, implicaţii la locul de muncă),  episoade recurente frecvente în absenţa bolii cadiace organice sau în prezenţa afectării cardiace organice numai după excluderea cauzelor cardiace, situaţii care reprezintă indicaţii de clasa I pentru efectuarea testului mesei înclinate ( tabelul 2 ).

 

Clasa I – TMI este indicat la pacienţii cu o   singură sincopă, dar cu risc înalt de traumă sau cu implicaţii profesionale   ale unei potenţiale sincope

–   TMI este indicat la pacienţii cu sincope recurente, cu sau fără boli   structurale organice cardiace, dacă a fost exclusă o cauză cardiacă

–   TMI se utilizează pentru demonstrarea susceptibilitatii la sincopa reflexă,   dacă acesta ar optimiza tratamentul

Clasa IIa – Pentru diferenţiere între sincopa reflexă   şi hipotensiunea ortostatică
Clasa IIb – Pentru diferenţiere între sincopa şi   epilepsie cu mişcării tonico-clonice

–   Pentru evaluarea pacienţilor cu pierderi posturale recurente neexplicate

–   Pentru evaluarea pacienţilor cu sincope şi boli psihiatrice

Clasa III – TMI nu este indicat pentru evaluarea   tratamentului

– TMI cu isoproterenol nu este indicat   pacienţilor cu boală cardiacă ischemică

Tabelul 2. Indicații de efectuare a testului mesei înclinate

 

Pentru evaluarea tipului de răspuns la testul mesei înclinate, se foloseşte clasificarea VASIS (The VAsovagal Syncope Internaţional Study) în funcţie de predominanţa componentei cardioinhibitoare sau vasodepresoare ( tabelul 3 ).(2,3)

 

Tipul 1 mixt: frecvenţa   cardiacă scade în momentul sincopei, însă nu mai mult de 40 bpm sau scade sub   40 bpm pentru mai puţin de 10 sec, fără asistolă sau asistolă nu mai mult de   3 sec. Tensiunea arterială scade înaintea scăderii frecvenţei cardiace.
Tipul 2A cardioinhibitor   fără asistolă: frecvenţa cardiacă scade sub 40 bpm pentru mai mult de 10   sec, însă nu survine asistola. Tensiunea arterială scade înainte de scăderea   frecvenţei cardiace.
Tipul 2B cardioinhibitor cu   asistolă: apare asistola peste 3 sec. Tensiunea arterială scade   concomitent sau înaintea scăderii frecvenţei cardiace.
Tipul 3 vasodepresor:   frecvenţa cardiacă în momentul sincopei nu scade cu mai mult de 10% din   valoarea maximă înregistrată.

Tabelul 3. Tipul de răspuns la testul mesei înclinate, clasificarea VASIS (The VAsovagal Syncope Internaţional Study)

Exceptia 1: incompetenţa cronotropă: AV nu creşte cu mai mult de 10% din AV de repaus

Exceptia 2: tahicardie posturală ortostatică însoţită de scăderea TA

 

În cazul prezentat răspunsul a fost de tip 2B – cardioinhibitor cu asistolă produsă prin paralizie atrială urmată de ritm atrial inferior fără transmisie atrio-ventriculară, sugerând supresia prin mecanism vagal atât a nodului sino-atrial, cât şi a nodului atrio-ventricular.

În ceea ce privește tratamentul sincopei vaso-vagale (non-farmacologic, farmacologic sau pacing), obiectivele tratamentului  sunt  prevenirea recurenţelor, îmbunătăţirea calităţii vieţii  şi limitarea traumatismelor, nu şi prelungirea supravieţuirii, care devine prioritară la pacienţii cu sincopă cardiacă.

Multe medicamente au fost testate pentru tratamentul farmacologic al sincopei reflexe cu rezultate dezamăgitoare în cea mai mare parte. Lista de medicamente include alfa-agonişti (etilefrina, midodrina), inotrop-negative (beta-blocante, disopiramida), scopolamina, teofilina, efedrina, clonidina, inhibitori ai recaptării serotoninei (sertralina, fluoxetina, paroxetina), fludrocortizon. Rezultatele studiilor necontrolate şi ale studiilor controlate de scurtă durată au fost satisfăcătoare, dar trialurile prospective placebo-controlate de lungă durată nu au demonstrat beneficii clare ale medicaţiei active faţă de placebo, cu câteva excepţii. În prezent, midodrina este singurul medicament inclus în recomandările Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie, cu indicaţie de clasă IIb-B la pacienţii cu sincopă vasovagală refractară la modificările stilului de viaţă [2,4].

În cazul prezentat s-a apreciat că riscul de traumă prin prisma profesiei (activităţi de prevenţie şi soluţionare a situaţiilor de urgenţă şi incendiilor) justifică decizia de cardiostimulare permanentă, deşi este cotată cu indicaţie de clasa IIb-C conform recomandărilor Societăţii Europene de Cardiologie (tabelul 4) (2).

 

Recomandări Clasa de indicaţie Nivelul de evidenţă
Explicarea diagnosticului, reasigurarea şi explicarea riscului de   recurenţă sunt indicate tuturor pacienţilor I C
Manevrele fizice de contrapresiune sunt indicate tuturor pacienţilor   cu prodrom I B
Cardiostimularea permanentă poate fi considerată la pacienţii de   peste 40 de ani cu sincopă reflexă recurentă frecventă şi răspuns   cardioinhibitor spontan documentat prin monitorizare IIa B
Midodrina poate fi recomandată pacienţilor cu sincopă vasovagală   refractară la măsurile igieno-dietetice IIb B
Antrenamentul prin repetarea testului mesei înclinate poate fi util   pentru educarea pacienţilor, dar beneficiul pe termen lung depide de   complianţă IIb B
Cardiostimularea permanentă poate fi indicată la pacienţii de peste   40 de ani cu sincopă recurentă frecventă şi răspuns cardioinhibitor la TMI,   după eşecul terapiilor alternative IIb C
Cardiostimularea nu este indicată în absenţa unui reflex   cardioinhibitor documentat III C
Medicamentele beta-blocante nu sunt indicate III A

Tabelul 4. Recomandări de tratament ale sincopei reflexe (2)

 

 

În conluzie, după evaluarea iniţială , în absenţa unor elemente care să pledeze pentru o afecţiune cardiacă structurală sau un substrat aritmic, diagnosticul de probabilitate a fost de sincopă neurocardiogenă. Testul mesei înclinate s-a efectuat pentru demonstrarea susceptibilităţii la sincopa reflexă şi pentru orientarea terapiei privind indicaţia de cardiostimulare permanentă la un pacient caracteristici clinice de eligibilitate pentru o astfel de atitudine terapeutică ( pacient în vârstă de peste 40 de ani cu 2 recurenţe sincopale în ultimul an şi risc profesional crescut de traumă).

 

 

 

 

Bibliografie

 

  1. Carmen      Ginghină – “ Mic tratat de Cardiologie “ – Ed. Academiei Române, 2010, p.      711-722
  2. Guidelines      for the diagnosis and management of syncope (version 2009) – European      Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
  3. Angel Moya –      Tilt testing and neurally mediated syncope: too many  protocols for one condition or specific      protocols for different situations? – European Heart Journal 20 iulie 2009
  4. C. R.      Ward,  J. C. Gray, J. J.      Gilroy,  R. A. Kenny – Midodrine: a      role in the management of neurocardiogenic syncope – Heart 1998;79:45-49
  5. Brignole M.      –  “ Tilt test results for selecting      cardiac pacing patients “ – E-journal of Cardiology Practice Volume 5 , Nr      39, 18 iulie 2007

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s